1. Schéma contractuel
L’affaire concerne une assurance emprunteur souscrite dans le cadre d’une location de longue durée d’une automobile (LOA).
Cette location était financée par un emprunt.
L’emprunt était garanti par une « assurance emprunteur ».
- Souscripteur / assuré : une personne dirigeante d’entreprise ;
- Locataire / entreprise utilisatrice : la société du dirigeant ;
- Contrat LOA : régulièrement souscrit après que le souscripteur a rempli un questionnaire qui renseigne l’assureur sur son état de santé (ou « questionnaire de santé« , qui permet à l’assureur de connaitre l’étendue du risque de santé, et d’adapter sa prime à ce risque) ;
- Garantie souscrite : Décès, par maladie ou accident.
- Prestation attendue en contrepartie du paiement de la prime : Paiement du capital restant dû et de l’indemnité de résiliation de la LOA.
2. La difficulté : refus de l’assureur de garantir le risque après la survenance du décès
Après la survenance du décès du souscripteur et de la déclaration de sinistre, les réactions possibles (ou très certaines) :
- Refus éventuel de l’assurance pour fausse déclaration de santé (art. L.113-8 du Code des assurances) en opposant « une nullité » de la garantie ;
- Refus qui se fonde sur l’avis « d’une commission médicale ».
À vérifier, le refus est-il légitime ?
- En l’espèce :
- le gestionnaire de sinistre n’expose aucune raison qui laisse penser que l’assuré aurait sciemment omis une information ;
- le gestionnaire ne dit rien de la composition de cette commission médicale, de sa méthodologie, ni même du contenu de la décision de cette commission ;
- le gestionnaire ne produit pas le questionnaire de santé au soutien de son refus ;
- le gestionnaire se garde également de communiquer les conditions générales du contrat (qui précisent les raisons pour lesquelles l’assureur doit régler et comment) ;
- le gestionnaire de sinistre n’est pas l’assureur mais le courtier, alors que celui-ci est censé rester indépendant par rapport à la compagnie d’assurance afin d’éviter les conflits d’intérêts.
3. Les anomalies du traitement médical et contractuel
3.1. Confusion ALD / ancien antécédent médical
Lorsque le refus de garantie est contesté, l’assureur joue une nouvelle carte :
L’avis du médecin-conseil.
En effet, il faut bien l’avis d’un médecin pour savoir si une fausse information médicale a été versée dans un questionnaire.
Néanmoins, le médecin-conseil, rétribué par l’assureur, ne semble pas, en l’espèce, revêtir toutes les garanties d’indépendance.
Ici, le médecin-conseil évoque une pathologie ancienne qui aurait relevé d’une prise en charge « ALD », ou affection de longue durée.
Or, dans le questionnaire renseigné par l’assuré, une case a été cochée : « pas d’ALD ».
L’assuré n’a pas menti pour autant car :
- une ALD est une décision administrative CPAM, pas une catégorie médicale :
- rien ne démontre qu’un traitement au titre de l’ALD ait existée ;
- la pathologie à l’origine du décès (survenu pendant la durée du contrat) a été diagnostiquée après la souscription du contrat.
Autrement dit, on ne doit pas confondre : pathologie qui n’aurait pas été déclarée sur le questionnaire et traitement qui n’aurait pas été déclaré au questionnaire.
Un traitement ou une catégorie administrative ne peut être déclarée que s’il a existé…
3.2. Défaut de motivation juridique
Autre confusion de l’espèce :
L’assureur a parlé de « nullité » du contrat pour une fausse déclaration (prétendument).
Or :
L.113-8 du code des assurances sanctionne de nullité une fraude, ce qui nécessite de prouver l’intention.
L.113-9 du code des assurances sanctionne par la réduction proportionnelle ou par la résiliation une omission, ce qui nécessite de démontrer que déclaration effectuée est inexacte.
Le choix de cette sanction par l’assureur est radical, puisque la nullité permet :
- d’imputer une fraude à l’assureur ;
- de mettre un terme au contrat, tout en conservant les primes déjà perçues et… de ne jamais indemniser le sinistre.
Or, la sanction de l’article L. 113-8 du code des assurances répond à des conditions strictes :
- une question précise,
- une réponse inexacte,
- une intention frauduleuse au jour de l’adhésion,
- un lien direct avec l’appréciation du risque.
4. Stratégie contentieuse
Lorsque l’assureur persiste malgré la contestation, l’action peut viser :
Contre l’assureur, solliciter :
- annulation du refus,
- mise en œuvre forcée de la garantie décès,
- dommages-intérêts pour résistance abusive,
- sanction pour manquement au devoir d’information et de loyauté.
Contre le courtier, dénoncer :
- manquement au devoir de conseil,
- défaut de remise des documents à l’adhérent,
- absence d’accompagnement dans le sinistre,
- responsabilité civile professionnelle.
En conclusion :
Les refus de garantie en assurance emprunteur, particulièrement dans les LOA, sont souvent fondés sur :
- des analyses médicales approximatives,
- une utilisation mécanique de l’article L.113-8 du code des assurance,
- une absence totale de production du questionnaire de santé,
- un rôle confus du courtier,
- un défaut d’examen contradictoire.